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【特色治疗】——直接摄食训练

时间:2021-07-28

患者入院评估,患者留置鼻饲管,家属诉:吞咽困难,饮水困难,曾给患者经口进食食物,可咀嚼,但无吞咽动作。

客观资料:患者取半卧位,精神状态差,认知有问题,配合较差,颈部活动异常,常低头不能抬头。

口颜面功能:唇闭合不能,口腔内有食物残留,软腭无法观察,但发音无鼻音化,无鼻反流。

喉功能:音质正常,自主咳嗽自主清嗓无法配合。

呼吸功能:胸腹式呼吸,无气管切开。

相关反射:咽反射,呕吐反射,咳嗽反射均正常。

吞咽功能检查:吞咽动作幅度>2cm。

进行v-vst评估,患者3%5ml安全,2%15ml安全,1%5ml安全,清水不可。但患者有效性较差,不能自主闭唇,超过5ml易从口中露出。

经过评估,符合直接摄食的指征,对此进行直接摄食训练,患者体位选择半卧位,床头抬高60度,头下垫软枕。

泥状食物,因为患者血糖偏高,我们选择山药泥进行喂食。喂食过程中不断辅助患者闭嘴巴,加上口令,“收,咽下去”。

泥状食物喂食五天左右,我们进行馅状食物的喂食,这时患者已经学会自主闭嘴,咽东西。

最后是软食,我们选择的西红柿鸡蛋,馒头掺菜汤。通过进食,发现患者对馒头的咀嚼不是很好,易粘在硬腭,我们选择了交互吞咽,即吃一口软食,再喂食2-3ml的液体。易于患者的吞咽。

嘱患者家属让患者课下可咀嚼咬咬袋,训练患者的咀嚼功能,以及多味道,多气味的综合刺激。

再次对患者进行v-vst评估,发现患者,清水10ml安全。而且患者可自主闭唇,有效性有大大的提高。指脉氧没有下降,患者嗓音清晰洪亮。可自主喝水进食。

现在患者已经拔出鼻饲管,可安全有效的经口进食三餐和水。

知识拓展

直接摄食训练

概述:吞咽障碍患者常因进食困难,摄入的热量和营养素不足,导致营养不良,或不同程度的脱水。所以选择适宜的食物,将其进行适当加工,使食物易于进食或经口途径获得必需的营养素是,促使疾病康复的重要措施。由于造成吞咽障碍的疾病复杂多变,因而患者的膳食安排应是长期的并可持续进行。

概念:直接摄食训练包括进食环境,患者状态,进食体位,工具技巧,食物选择制作,喂食方法,以及呛咳处理等一系列过程的促进患者摄食的训练方式。          

技术原理:让患者的头部或身体改变某种姿态来缓解患者吞咽障碍的症状,并通过选择合适性状的食物,使用直接摄食的训练方式,让受训患者逐渐恢复口部肌肉的自我控制能力,完成诸如咀嚼吮吸吞咽等饮食动作。

安全摄食八步法

预防误吸、窒息是吞咽障碍患者进食中需要考虑的重要因素,因此需要安全的指导进食,可按八步分述,也称安全喂食八步法。

1、对吞咽障碍患者及其家属的健康教育和指导了解患者需帮助的程度,所需食物的质地和性状,以及食物放在口中的位置;评估患者进食的体位及姿势,进食的速度以及每口量;评估患者体力及耐受力;家属应熟悉患者的吞咽治疗项目和吞咽的指导内容,有疑问应与康复医生、治疗师及时沟通,彼此信任、相互合作的关系,为患者提供符合治疗的食物,签好喂食同意知情书。

2、进食环境 进食和吞咽是一种日常活动,并不需要更多的考虑,然而存在吞咽问题障碍的患者更需要注意,以利于进食吞咽和防止误吸。吞咽困难患者要在安全的环境下进食,避免分心,这是非常重要的。进餐时禁止讲话否则会影响吞咽。

3、进食体位与姿势。在不改变患者吞咽生理的情况下,通过姿势来改变食物通过的途径,以改善患者吞咽障碍的方法。采用利于患者吞咽,安全不导致渗漏和误吸,而又不容易导致患者疲劳的体位和姿势。

4、食物调配及选择。根据吞咽障碍患者出现障碍的不同时期所选择的食物有所不同,主要从患者容易吞咽,而又不引起误吸的因素考虑,必要时在吞咽造影下进行选择。食物选择除了对质地要求外,还要兼顾食物的色香味及温度等。临床应用应注意①选取的食物是糊状食物②可根据吞咽器官障碍部位导致的吞咽障碍阶段因地制宜的选择适当的食物并进行合适配③食物不能放置过久容易变稀导致呛咳。

5、进食速度及餐具的选择。为减少误吸的危险应调整合适的进食速度,前一口吞咽完成后再进食下一口。避免两次食物重叠入口的现象。另外,还要注意餐具的选择应采用边缘钝厚,勺柄较长,容量5-10ml的汤勺为宜。便于精确放置食物及控制每勺食物量。

6、一口量。集最适合于吞咽的每次摄入的一口量。正常人每口量为流质3到20毫升,果冻5到7毫升,糊状食物3到5毫升,肉团平均为五毫升,对患者进行摄食训练时,如果一口量过多,食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误吸,一口量过少,则会因刺激强度不够,难以诱发吞咽反射。一般先以少量(流质1-3ml)尝试,然后酌情增加,为防止吞咽时食物误吸入气管,结合门上吞咽法训练,使声带闭合更好后再吞咽,吞咽后紧接着咳嗽,清除残留在咽部的食物残渣。

7、吞咽方式,包括交互吞咽,空吞咽等。当咽部已有食物残留,如继续进食,则残留积累增多,容易引起误吸。因此,每次进食吞咽后,应反复做几次空吞咽使食物全部咽下然后再继续进食。也可每次进食后,饮少量水1-2ml,这样既有利于刺激诱发吞咽反射,又能达到清除,咽部残留食物的目的,因此称为交互吞咽。

8、进食后的记录与排痰。记录进食相关情况,患者进食的分量少于一半,应记录所进食的食物或液体的分量及原因,同时注意观察患者是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸等。如有发热、咳黄痰、咳嗽频率增多,应警惕发生吸入性肺炎。